Кардиотонические средства
Кардиотонические средства подразделяют следующим образом:
1. Сердечные гликозиды.
2. Негликозидные кардиотонические средства.
Сердечные гликозиды — препараты преимущественно растительного происхождения, оказывающие кардиотонический эффект, известны давно. В клинической практике их стали использовать в конце XVIII в. благодаря английскому врачу Уайтерингу. Исследования механизма действия в XIX—XX вв. были начаты украинским ученым А. И. Черкесом.
Классифицируют кардиотонические средства по происхождению.
1. Препараты наперстянки: пурпурной — дигитоксин; шерстистой — дигоксин, лантозид С.
2. Строфанта — строфантин К, строфантин Г.
3. Ландыша — коргликон, настойка ландыша.
4. Горицвета — настой травы горицвета, кардиофит, кардиотон.
Эталонным препаратом считается дигоксин, во фтизиатрии и пульмонологии для лечения отека легких применяют также коргликон.
Фармакокинетика. Биодоступность дигоксина после приема таблеток — 60—85 %, после внутримышечного введения — 70—85 %; часть препарата, не подвергавшаяся абсорбции, инактивируется в нижнем отделе кишечника. Период полувыведения 34—51 ч. Препарат равномерно распределяется в органах и тканях, часть его выделяется в двенадцатиперстную кишку, подвергается реабсорбции, частично метаболизирует в печени. Связь с белками плазмы 35—40 %. Экскретируется преимущественно с мочой.
Коргликон при приеме внутрь разрушается, после внутривенного введения эффект наблюдается через 2—5 мин, достигает максимума через 15—30 мин, с белками плазмы не связывается, не биотрансформируется, не кумулирует. Выводится коргликон преимущественно с мочой.
Фармакодинамика. Сердечные гликозиды обладают положительным инотропным, отрицательным дромотропным, хронотропным действием, в малых дозах — отрицательным, а в больших — положительным батмотропным. Препараты усиливают и укорачивают продолжительность систолы, увеличивают минутный и ударный объем, удлиняют диастолу, улучшают кровоснабжение, приближают к норме артериальное и венозное давление, уменьшают объем циркулирующей крови, отеки, повышают диурез, оказывают успокаивающее действие на ЦНС.
Механизм кардиотонического эффекта связывают с блокадой К+, Ыа+-АТФазы и последующим увеличением ионизированного кальция, возможно комплексообразование кальция с сократительными белками, при этом изменяются физико-химические свойства сократительных белков, нормализуется электролитный, белковый, нуклеиновый, углеводный, липидный обмен.
Показаны кардиотонические средства при острой и хронической сердечной недостаточности, при наличии фибрилляции и других нарушений ритма.
Побочные эффекты: брадикардия, неполная блокада, экстрасистолия и другие нарушения сердечного ритма, желудочно-кишечные (диспепсия, Тошнота, нарушение аппетита) и неврологические (головная боль, утомляемость, беспокойство, нарушение зрения), расстройства, редко — нарушения водного баланса, массы тела, аллергические реакции. В спортивной медицине сердечные гликозиды применяют только в случае возникновения сердечной недостаточности.
Негликозидные кардиотоники:
1. Симпатомиметики — добутамин, дофамин.
2. Ингибиторы фосфодиэстеразы — милринон.
3. Сенситизатор кальция — левосимендан (симдак).
Эти препараты используют, в основном, при рефрактерности к сердечным гликозидам и другим препаратам при острой сердечной недостаточности (кардиогенный шок, отек легких).
Из мочегонных средств при отеке легких чаще применяют петлевые мочегонные средства — фуросемид (лазикс), торасемид (торем), бумета-нид (юринекс), кислоту этакриновую (урегит), из осмотических диуретиков основным является маннитол (маннит).
Фармакокинетика. Петлевые диуретики при приеме внутрь быстро всасываются и проявляют свое действие — фуросемид через 60 мин, бумета-нид через 30—40 мин, кислота этакриновая через 1 ч, продолжительность действия 3—4 ч, 4—6 и 6—8 ч соответственно. При внутривенном введении фуросемид оказывает эффект через 3—4 мин, продолжительность действия — 1—2 ч, кислота этакриновая — через 15 мин, продолжительность эффекта 3—4 ч.
В плазме крови фуросемид на 91—97 % связан с белками, метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Экскреция происходит на 88 % через почки, 12 % — с желчью. При приеме внутрь период полувыведения составляет 1—1,5 ч, при внутривенном введении 1,8—2,2 ч.
Маннитол плохо всасывается в пищеварительном канале, метаболизируется в печени, выведение регулируется клубочковой фильтрацией. Экскреция происходит в течение 30—60 мин.
Фармакодинамика. Петлевые диуретики подавляют транспорт ионов Na+, К+, СГ, селективно блокируя транспортную систему, в том числе уменьшая энергоснабжение ионных насосов, а также увеличивая выведение магния и кальция. Кроме диуретического эффекта оказывают антигипертензивное действие, снижают пред- и постнагрузку на миокард, уменьшают отек мозга и легких.
Маннитол не реабсорбируется в почечных канальцах, фильтруется в клетках эндотелия капилляров почечных клубочков, поддерживает высокое осмотическое давление в просвете нефрона, увеличивает объем мочи. При этом снижается реабсорбция натрия и хлора, реализуется диуретический эффект.
Препарат оказывает дегидратирующее действие, а при отравлениях — дезинтоксикационное. Благодаря применению при форсированном диурезе препарат понижает внутриглазное давление.
Показания к применению: фуросемид назначают при отеке легких, мозга, острых отравлениях, артериальной гипертензии, циррозах печени с явлениями артериальной гипертензии, хронической и острой почечной недостаточности. Маннитол применяют при отеке легких, мозга, острых приступах глаукомы, отравлениях, олигурии.
Побочные эффекты: после приема фуросемида может наблюдаться развитие гипокалиемического алкалоза, гипомагниемии, гиперурекемии, гипергликемии, ототоксичности. Маннитол вызывает слабость, сухость во рту, тахикардию, судорожные реакции.
Взаимозаменяемость. При отеке легких — фуросемид, торасемид, кислота этакриновая могут быть взаимозаменяемы. Маннитол не применяют при повышенном артериальном давлении.
