Содержание
Психологические аспекты боли в спине
В формировании ощущения боли, особенно хронической, имеют значение не только периферические источники болевой импульсации, но и ее когнитивные (представления и знания) и эмоционально-аффективные (тревога, страх, депрессия, гнев) составляющие. Активное изучение психологических факторов в формировании болевого ощущения началось в конце 70-х годов ХХ в. Было доказано, что боль — не только результат обработки ноцицептивной информации, поступающей с периферии, но и то, что она в значительной степени модулируется центральными психофизиологическими механизмами. Несмотря на широкое признание важности понимания эмоциональных нарушений, в фокусе внимания как исследователей, так и практических врачей часто оставался сенсорно-дискриминативный компонент боли (ее интенсивность, описательные характеристики, длительность, локализация). Между тем психологические компоненты имеют большое значение в субъективном восприятии боли, реакциях на нее, формировании поведения, направленного на ее преодоление или фиксацию.
Когнитивные составляющие боли
У каждого человека имеются относительно неизменные представления о природе окружающего мира, которые формируются под влиянием жизненного опыта, образования и воспитания. Даже при одинаковой степени тканевого повреждения и интенсивности боли интерпретация значения боли, формирование связанной с ней инвалидизации будет определяться отношением к ней пациента, которое в том числе зависит и от условий, в которых возникает боль [C. Main, G. Waddell, 2004]. Для иллюстрации можно привести пример, когда скованность и боль в мышцах после занятий в тренажерном зале расцениваются человеком как «полезные», в то время как аналогичные ощущения, связанные с заболеванием, в частности фибромиалгией, получают со стороны пациента негативную оценку. Вклад ноцицепции в оба эти состояния может быть сходным, но боль, обусловленная заболеванием, выполняет функцию дополнительного стрессогенного фактора. Многие пациенты, страдающие хронической болью в спине, убеждены, что боль стала следствием значительного повреждения несмотря на то, что тщательное обследование выявляет лишь минимальные нарушения. Они уверены, что выраженность боли соответствует степени поражения позвоночника, и соответственно, они, подчиняясь болевым ощущениям, максимально ограничивают физическую активность, усиливая тем самым инвалидизацию. Выраженность переживания, связанного с болью, у этих пациентов очень высока. В то же время существует меньшая группа больных, имеющих значительные структурные нарушения, которых боль беспокоит намного меньше. Большинство из них воспринимает ее как неопасную и доброкачественную и не подчиняет ей свою активность. Частота инвалидизации у этих пациентов значительно ниже. Такие различия в восприятии болевых ощущений можно объяснить различными представлениями о природе заболевания и отношением к боли. Примером негативного представления о боли в спине можно считать убежденность пациента, что любое возникновение или усиление болевого ощущения свидетельствует о возникающем «повреждении позвоночника» («при движении грыжа сдавливает корешки», «позвонки смещаются»). С точки зрения такого пациента, правильно и логично ограничивать движения в позвоночнике, вызывающие болевые ощущения, избегая его «дальнейшего повреждения». Если такие негативные представления о боли не выявлять и не корректировать, например, объясняя, что боль в мышцах — нормальная реакция на увеличение физической активности, так как они детренированы, пациент будет избегать даже повседневной физической активности, а его активное участие в необходимой реабилитации (ЛФК или любой деятельности, усиливающей нагрузку на мышцы) крайне ограничено. Доказана связь между выраженностью хронической боли в спине, степенью инвалидизации и когнитивными составляющими боли [S. Woby et. al., 2007].
С негативными представлениями о значении боли и патологии позвоночника тесно связаны и отдельные аффективные характеристики боли — тревога и страх. Страх, как правило, вызван опасениями прогрессирования заболевания, нарастания интенсивности боли или всеми этими факторами. Нередко он напрямую зависит от тревоги. Страх может быть необоснованным, в частности при опасении пациента получить новую травму или повреждение, когда реальная угроза здоровью отсутствует. Если в таких случаях страх нарушает нормальную жизнедеятельность, его обозначают как фобию. Фобия — иррациональный страх какого-либо объекта, деятельности или ситуации. Пример фобии у пациента с хронической болью в спине — необоснованный страх движения (кинезиофобия). У пациентов, страдающих ею, отмечается скованность, замедленность, избыточная осторожность при движениях и другие двигательные ограничения. Как правило, кинезиофобия связана не столько с болью, сколько со страхом нанести себе повреждение и спровоцировать обострение болезни. Пациенты, страдающие кинезиофобией, часто не могут наклониться вперед, опасаясь «смещения позвонков», полностью избегают положения сидя и стараются постоянно «держать спину прямой», а также выполняют определенные действия при одевании, раздевании, перемене положения тела. Такое поведение направлено в первую очередь на максимально возможное ограничение движений «для предотвращения повреждения позвоночника». Если оно сохраняется длительное время, возникает гипотрофия мышц «от бездействия», замыкая порочный круг, когда повышение двигательной активности приводит к возникновению боли в мышцах и нарастанию ограничительного (болевого) поведения.
Боль для пациента играет роль стрессогенного фактора. Усилия, которые индивид прикладывает для разрешения или уменьшения стрессорного воздействия, называют стратегиями преодоления.
К активным стратегиям преодоления боли в спине относят применение специальных упражнений, сохранение двигательной активности, игнорирование боли. Большинство стратегий преодоления боли формируется людьми путем «проб и ошибок» на основании собственных представлений и убеждений пациента, советов друзей, родственников, врачей. Часто пациенты с хронической болью в спине предпочитают применять пассивные стратегии: подчиняют свое поведение болевым ощущениям, стараются меньше ходить и большую часть времени проводят в положении лежа, принимают большое количество анальгетиков и, как правило, нуждаются в посторонней помощи для сохранения своей повседневной активности.
Еще одной когнитивной составляющей боли, часто определяющей ее интенсивность и степень инвалидизации, считают катастрофизацию. Катастрофизация характеризуется крайне негативными представлениями пациента о собственном здоровье, когда даже незначительные отклонения самочувствия интерпретируются как заболевание с самым худшим прогнозом. Она приводит к выраженной психологической и физической дисфункции.
Экспериментально доказано, что уровень катастрофизации у пациентов с болью в спине не зависит от выраженности объективных неврологических и невроортопедических нарушений. Интенсивность боли, низкая эффективность реабилитационных программ и большая частота обращения за медицинской помощью отмечены при более высоком уровне катастрофизации [K. Reesor, K. Graig, 1988; J. Turner и др., 2004]. Согласно D. Turk, «…основное отличие пациентов с высокой и низкой толерантностью к боли, ее когнитивная обработка — катастрофизация, которая предшествует, сопровождает и провоцируется болевой стимуляцией» [H. Flor, D. Turk, 2006]. Изменение представлений пациента о его боли — действенный метод лечения различных хронических болевых синдромов. Его можно применять в составе когнитивно-поведенческой психотерапии [R. Smeets и др., 2006].
Аффективные составляющие боли
Эмоциональный аспект боли в большой степени определяется когнитивной ее обработкой. Представление пациента, что боль угрожает здоровью, приводит к эмоциональным реакциям в виде тревоги, страха и депрессии. В случаях, когда боль игнорируется, негативный эмоциональный ответ на нее, как правило, незначительный. Если вернуться к примеру боли, вызванной энергичной тренировкой, можно заметить, что, несмотря на то, что на следующий день после нее у человека отмечается замедленность в движениях, представления о боли будут носить позитивный оттенок («я отлично позанимался вчера вечером»), аналогичными будут и эмоции («я доволен, что так хорошо поработал»). Содержание мыслей и связанные с ними эмоции будут принципиально иными при обострении боли у пациента с фибромиалгией.
Депрессия — наиболее частое психологическое расстройство при хронической боли, она отмечается примерно у 30% пациентов, страдающих хронической болью в спине [L. Manchikanti и др., 2002; А.М. Вейн., Т.Г. Вознесенская и др., 2007]. По данным отдельных специалистов, при хронической боли в спине отсутствует линейная зависимость между болью и депрессией, отмечено только увеличение вероятности развития депрессии при появлении боли в других областях тела [K. Graig, 1999]. Уменьшение выраженности боли в спине приводит к регрессу депрессивных симптомов [M. Von Korff, G. Simon, 1996]. G. Affleck с соавт. отметили, что депрессия у пациентов с ревматоидным артритом связана с болью независимо от степени инвалидизации и активности процесса [G. Affleck c соавт., 1991]. Эти эпидемиологические данные свидетельствуют о связи боли и депрессии, но не решают вопроса: боль приводит к депрессии или провоцируется ею. Проспективные исследования больных с хроническими скелетно-мышечными болями свидетельствуют о том, что хроническая боль может вызвать депрессию [J. Atkinson и др., 1991; G. Brown, 1990; G. Waddell, С. Main, 1999], и наоборот, депрессия может приводить к хронической боли [G. Magni и др., 1994]; также возможно их взаимоусиливающее влияние [T.E. Rudy и др., 1988].
Проявления депрессии включают в себя снижение настроения, подавленность, раздражительность, разочарование, иногда плач; плохой аппетит и значительное снижение массы тела, не обусловленное диетой, или повышенный аппетит с увеличением массы тела; нарушения сна и (или) бодрствования (бессонница или сонливость); ощущение беспокойства или вялости и утомляемости; снижение интересов к окружающему или уменьшение удовольствия от деятельности, обычно связанной с получением положительных эмоций; снижение либидо; ощущение собственной никчемности, безосновательное чувство вины; ухудшение памяти и трудности сосредоточения; мысли о смерти, самоубийстве, выражение желания умереть [Г. Каплан, Б. Сэдок, 1999]. Часть симптомов депрессии непосредственно связана с проявлениями хронической боли, которая вызывает нарушения сна, последние приводят к утомляемости и раздражительности пациента в дневное время. Из-за ограничения повседневной активности и социальных контактов большая часть пациентов проводит время дома в одиночестве. Это приводит к социальной изоляции и невозможности осуществлять деятельность, вызывающую положительные эмоции. У многих пациентов отмечаются финансовые проблемы, связанные с их нетрудоспособностью. Лекарственные препараты, применяющиеся для лечения боли, могут вызывать нарушения деятельности ЖКТ, а также приводить к побочным явлениям со стороны ЦНС, в частности ощущению общей слабости и заторможенности, плохого общего самочувствия. Боль также нарушает концентрацию внимания и, как следствие, может приводить к ухудшению памяти. У пациентов с хронической болью часто отмечаются сексуальные нарушения. Соответственно, симптомы, сопровождающие хроническую боль, могут приводить к ощущению безысходности, безнадежности и беспомощности.
Для объяснения взаимоотношения боли и депрессии предложены биологические, психологические и социальные теории. Доказано, что у пациентов с депрессией частота возникновения болевых состояний выше, чем без нее. Эти данные позволили предположить, что при депрессии имеется повышенная чувствительность к болевым стимулам. Однако было выявлено, что у пациентов с депрессией отмечается не снижение, а повышение болевого порога как для тепловых, так и для электрических болевых стимулов [M. Sullivan, D. Turk, 2001]. Несмотря на то что у пациентов с депрессией повышается концентрация эндорфинов (эндогенных опиоидных пептидов, обладающих обезболивающим действием) в плазме крови и цереброспинальной жидкости, пониженная чувствительность к болевым стимулам не изменяется под действием антагониста опиоидных рецепторов налоксона [S. Lautenberger et. al., 1994]. Таким образом, эту реакцию пациентов с депрессией на болевые стимулы нельзя объяснить известными психофизиологическими механизмами. Для объяснения связи боли и депрессии используют теорию об изменении обмена биогенных аминов. В экспериментах на животных доказано, что стимуляция ключевых структур антиноцицептивной системы — ростральных вентромедиальных отделов продолговатого мозга (основной источник серотонинергической иннервации, проецирующейся в задние рога спинного мозга) и дорзолатеральных отделов покрышки моста (основной источник норадренергической иннервации) — приводит к поведенческой аналгезии путем торможения ноцицептивных нейронов заднего рога [H. Fields, A. Basbaum, 1999]. С учетом того что нарушение функции таких аминов, как серотонин и норадреналин, отмечено и при депрессии, можно предполагать, что данное состояние вносит свой вклад в восприятие боли. Остается неясным, почему оно не проявляется повышением чувствительности к внешним болевым стимулам. Пока непонятна связь развития депрессии с нарушением деятельности других нейрохимических систем мозга. Возможно, что цитокины (ИЛ) принимают участие в развитие депрессии при хронической скелетно-мышечной боли, в частности фибромиалгии [A. Gur и др., 2002].
Из психологических концепций взаимосвязи боли и депрессии наибольшее распространение получили психодинамическая, поведенческая (оперантная), когнитивная и когнитивно-поведенческая теории. В отдельных случаях боль в спине может служить проявлением скрытой (маскированной) депрессии. Пациенты могут не осознавать наличие депрессивного расстройства и при этом могут быть убеждены, что боль в спине стала проявлением трудно диагностируемого заболевания, настаивая на многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля. При активном расспросе пациента удается выявить подверженный суточным колебаниям патологический аффект, который выражается в преобладании по утрам необычной грусти, уныния, тревоги или безразличия, отгороженности от окружающего и чрезмерной фиксации на своих телесных ощущениях [А.Б. Смулевич, 2001]. Согласно когнитивной теории A. Beck (1964), люди могут быть склонны к депрессии, поскольку с раннего возраста у них сформировались искаженные негативные представления («схемы») о себе и собственном опыте. Под действием стрессовых жизненных событий эти «схемы» активируются, что в свою очередь приводит к негативному взгляду на себя, окружающий мир и будущее («негативная когнитивная триада»). Поскольку боль и связанная с ней инвалидизация представляют собой стрессоры, у ряда пациентов активируются негативные «схемы», и они неправильно (вплоть до логических ошибок) интерпретируют значение симптомов заболевания и страдают от возникающего в этом случае ощущения беспомощности и безнадежности [M. Sullivan, D. Turk, 2001]. T.D. Maxwell и R.J. Gatchel, 1998, исследуя пациентов с хроническими болями в спине, доказали, что с депрессией наиболее сильно связаны три когнитивных фактора: самоконтроль (мнение пациента о своей возможности управлять жизнью и справляться с проблемами), наличие когнитивных ошибок (например, катастрофизация, избыточное обобщение) и ощущение препятствия участию в семейной, социальной и трудовой активности из-за боли в спине. При контроле указанных показателей у пациентов с хронической болью в спине не было выявлено достоверной связи боли и инвалидизации с депрессией.
Согласно когнитивно-поведенческой теории депрессия у пациентов с хронической болью — результат негативной интерпретации пациентом боли и причин, вызвавших ее, при невозможности на них повлиять. По данным ряда исследований, интенсивность хронической боли непосредственно не связана с симптомами депрессии, а существует лишь слабая опосредованная связь через когнитивные факторы: ощущение препятствия участию в семейной, социальной и трудовой активности из-за боли [D. Turk, A. Okifuji, 1995]. В этом случае отмечается уменьшение возможности получать положительные
результаты в тех сферах, где ранее пациент был успешен.
С точки зрения социологических теорий во многих культурах боль — более приемлемая причина инвалидизации, чем депрессия, и, таким образом, существуют предпосылки для трансформации депрессии в боль [M. Sullivan, D. Turk, 2001].
Сочетание хронической боли и депрессии вызывает более частую инвалидизацию по сравнению с этими состояниями в отдельности. Соответственно, пациенту, страдающему хронической болью, важно разъяснить происхождение депрессии, давая понять, что это не проявление «слабоволия» или обычной грусти, а патологическое состояние, которое, как и боль, нуждается в соответствующем лечении.
В отличие от депрессии, преобладающей при хронической боли, тревога по поводу боли чаще отмечается в ее подострой (3-6 мес) стадии. При острой боли у пациента, как правило, имеется обоснованная надежда на регресс боли в ближайшем будущем. При подострой и хронизирующейся боли когнитивные и эмоциональные составляющие, связанные с болью, начинают изменяться. Пациент начинает беспокоиться «прекратиться ли эта боль когда-нибудь?», предполагать, что «боль — симптом серьезного заболевания» и что ему, возможно, «никогда не станет лучше». Эти и подобные мысли вызывают состояние тревоги, которая может различаться по выраженности: от легкого беспокойства до сильного страха. Проявлениями тревоги могут быть ощущение дрожи в теле, напряжение, тяжесть и боли в мышцах, беспокойство, утомляемость, невозможность расслабиться; вегетативные расстройства (гипергидроз ладоней, учащенное сердцебиение, сухость во рту, боль в эпигастрии, диарея, ощущение «кома» в горле, нехватки воздуха), ощущение опасности, настороженность, «предчувствие беды», снижение концентрации внимания, раздражительность, нарушения сна. При хронической боли в спине генерализованное тревожное расстройство (хроническая генерализованная тревога, которая сохраняется в течение по меньшей мере 1 мес) отмечается с частотой до 20% [L. Manchikanti et. al., 2002].
Несмотря на убеждение большинства пациентов, что тревога «пройдет, когда исчезнет боль», тревожные расстройства часто усиливают восприятие боли и формируют «порочный круг», когда боль усиливает тревогу, а последняя в свою очередь повышает интенсивность боли.
Состоянию хронической боли часто сопутствуют реакции гнева: вспыльчивость, несдержанность, раздражительность, эскплозивное (взрывное) поведение. Часто у пациентов, страдающих болью, нет отчетливых внешних реакций гнева, но обычно выявляется появление или усиление вредных привычек и неправильного поведения: курения, злоупотребления кофеинсодержащими продуктами, алкоголем и лекарственными препаратами, намеренное создание рискованных для здоровья ситуаций. Другим непрямым проявлением гнева считают так называемую пассивную агрессию. Это гнев, «отреагированный вовне», но в непрямой, пассивной форме. Примером можно считать поведение пары, когда один из супругов инвалидизирован хронической болью, а на другого ложится большая часть забот по дому и финансовые вопросы. В этой ситуации здоровый супруг, испытывающий вначале болезни сострадание и проявляющий заботу, отмечает, что боль у его партнера не прекращается, а с ней растут и его проблемы (межличностные, сексуальные, финансовые). Он (она) подсознательно начинает избегать дома и больного супруга. Последний в свою очередь, будучи разгневан поступками партнера, пытается усилить болевое поведение — с целью получения дополнительного внимания к себе. В данной ситуации хорошим методом лечения может быть семейная психотерапия.
Тесно связано с понятием гнева также осознанное или неосознанное требование компенсации за причиненное страдание. Это применимо к пациентам, убежденным, что «кто-то ему что-то должен за то, что он испытывает боль». Это наиболее очевидно, когда хроническая боль начинается после травмы, полученной на рабочем месте, при автокатастрофе и в других ситуациях. В таких случаях пациенты убеждены, что они «имеют право» на жизнь без боли, и любое ограничение активности воспринимают как неприемлемую ситуацию. Они ищут «виновного», который «заплатит за их страдания». Однако даже если с юридической точки зрения подобное поведение может казаться целесообразным, с психологической позиции такое отношение к болезни саморазрушительно. Если пациент, даже будучи прав в своих притязаниях, пытается быть «вознагражденным» за страдание, подсознательно он лишает себя возможности выздоравливать. Ситуация еще более усложняется в случаях судебных тяжб. Фокусирование на «поиске виновного» — своеобразная форма вознаграждения, которая не способствует быстрому избавлению от боли. Несмотря на то что требование компенсации — частая реакция на нарастающую боль и инвалидизацию, она может полностью нарушить способность пациента к выздоровлению.
Страх, вызванный представлением пациента о причинах и последствиях боли и болезни, часто оказывается для него более значимым, чем сама боль. Примером можно считать случай, когда пациент, испытывающий головную боль, был глубоко убежден, что у него имеется опухоль мозга — его супруга недавно умерла от опухоли мозга, и в начале болезни у нее отмечались головные боли. Страдание пациента было очень велико, так как головная боль, по его мнению, свидетельствовала о заболевании, угрожающем жизни. После МРТ головного мозга, не выявившей опухоли, боль и страдание пациента, обусловленные заболеванием, значительно уменьшились. Этот пример также иллюстрирует, что выраженность негативного эмоционального состояния может изменяться при сохранении ноцицептивной импульсации на прежнем уровне.
Болевое поведение
Болевое поведение — форма коммуникации, необходимая для сообщения окружающим о том, что человек испытывает боль.
Действия, составляющие болевое поведение, неосознанны и обычно включают в себя вербальные (словесные) и невербальные проявления: манеру речи, жалобы на боль, стоны, мимические, жестикуляционные, позные проявления, избыточный прием анальгетиков, обращение за медицинской помощью, прекращение работы. Термин «болевое поведение» впервые применил W. Fordyce (1973). F. Keefe и A. Block (1982) описали его проявления у пациентов с болями в спине. Болевое поведение при этом выражается в защитных жестах и позах, направленных на избегание боли (замедленность, ограничение, прерывистость и скованность движений, перенос массы тела на одну ногу), растирании, прикосновении, поддержке болезненной области, болевых гримасах (наморщивание лба, прищуривание, сжатие губ, опускание углов рта, стискивание зубов), шумном дыхании. При хронических болях в спине часто отмечают так называемое неадаптивное болевое поведение, характеризующееся чрезмерной зависимостью от приема анальгетиков, малоподвижным образом жизни (в частности, проведение большей части времени в постели), ограничением социальных контактов. Реже встречается адаптивное болевое поведение, когда, несмотря на боль, пациенты стараются поддерживать повседневную активность дома, выполнять посильную нагрузку на рабочем месте, выполняют лечебные упражнения, направленные на укрепление мышц. Болевое поведение зависит от всех факторов, рассматриваемых в модели формирования боли (тканевое повреждение, сенсорные характеристики боли, мысли, эмоции, страдание). Оно также зависит от жизненного опыта и культуральных особенностей, влияющих на способы выражения боли.
Большое влияние на болевое поведение также оказывает внешнее окружение пациента. Неадаптивное болевое поведение (например, жалобы на боль, выраженное ограничение повседневной активности) при наличии положительного подкрепления со стороны близких пациента (повышенное внимание и избыточно заботливое отношение) имеет больше шансов на повторение в будущем, тогда как игнорирование окружающими (супругом, врачом) такого поведения, напротив, уменьшает вероятность его повторения. Примерами положительного подкрепления болевого поведения могут быть предложения супруги «растереть мужу спину», когда тот громко стонет, или принести обезболивающее без его просьбы, «потому что на лице написано, что ему больно».
Прямое подкрепление болевого поведения значительно усиливает инвалидизацию и страдание, что в свою очередь приводит к усилению восприятия боли. Определенное значение в формировании болевого поведения имеет и медицинская помощь. Пациенты с хронической болью, часто подвергаясь обследованию различными врачами, неосознанно учатся тому, что делать и говорить при осмотре, чего ожидать и что ожидают от них на приеме. Противоречивые советы и мнения, неудачные попытки лечения приводят к упрочению болевого поведения.
У пациентов с болью в спине наиболее частыми признаками болевого поведения считают использование вспомогательных средств для передвижения: палки, костылей или даже кресла; проведение большей части времени лежа; необходимость посторонней помощи (одевание, обувание, мытье головы). Крайность — необходимость посторонней помощи при поворотах ночью в постели. Рекомендуется осторожно подходить к оценке симптомов болевого поведения у пациентов старше 60 лет, учитывая их недостаточную изученность в пожилом возрасте, а также у пациентов, принадлежащих к этническим меньшинствам, так как имеются значительные культуральные вариации болевого поведения. Существующие методы оценки стандартизированы для людей, принадлежащих к европеоидной расе. Необходимо подчеркнуть, что мнение, согласно которому наличие болевого поведения само по себе свидетельствует об отсутствии органической основы для формирования болевых ощущений, — неверно. Существует связь болевого поведения с хронической болью и инвалидизацией, неудачными попытками лечения, длительностью периодов нетрудоспособности, экономическими и социальными потерями или преимуществами, связанными с заболеванием. Все эти факторы приводят к акцентуации болевого поведения, однако причины подобного эффекта остаются неизвестными. Болевое поведение считают не только следствием хронической боли и инвалидизации, но оно может появляться раньше и, возможно, отражает процесс хронизации боли и инвалидизации. У пациентов с выраженными признаками болевого поведения отмечают меньшую эффективность любого вида лечения [S.M. Sator-Katzenschlager, 2003; G. Waddell, 2004]. Значение психологических факторов в формировании ощущения боли возрастает по мере трансформации острой боли в хроническую.
В тех случаях когда выраженность боли нельзя объяснить объективными нарушениями (при боли в спине — неврологическими или невроортопедическими), возникает необходимость поиска психологической ее причины. Выявление психогенной боли — не всегда разрешимая задача, поскольку позитивные критерии диагностики и механизмы ее формирования в настоящее время до конца не разработаны. Психогенные болевые синдромы часто протекают в виде соматоформных расстройств (СБР, расстройство соматизации, ипохондрическое расстройство), основной чертой которых считают наличие симптомов, которые нельзя полностью объяснить имеющейся соматической патологией. Эти симптомы приводят к социальной дезадаптации и затрудняют профессиональную деятельность. В отличие от имитируемых расстройств, или симуляции, симптомы при соматоформных расстройствах не являются преднамеренными. К СБР относят тяжелую, длительную, изнурительную боль, необъяснимую никакими известными соматическими заболеваниями; как правило, ее продолжительность составляет не менее 6 мес. Возможны ситуации, когда соматические заболевания обнаруживают, но их наличие и тяжесть не объясняют выраженность боли. У пациентов с СБР обычно отмечают неадекватное болевое поведение. При этом могут быть выявлены «неанатомические» симптомы в виде «болей во всей ноге», появление болей в поясничном отделе при осевой нагрузке на область макушки [G. Waddell, 2004] (см. «Обследование пациентов с болью в спине»). Жалобы пациентов с СБР реальны и не придуманы ими как при имитируемых расстройствах (синдром Мюнхгаузена — жалобы на мнимое соматическое заболевание) или при симуляции (сознательное воспроизведение соматических или психических симптомов для достижения определенной цели).
Для хронического СБР характерно сочетание боли с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, соответственно, необходима идентификация психогенного этиологического фактора, о котором можно судить по наличию временных связей между болевой симптоматикой и психологическими проблемами. При правильной диагностике СБР необходима консультация психиатра для дифференцирования данного состояния от депрессии, шизофрении и других психических расстройств, в структуре которых также могут отмечаться болевые синдромы [Ю.А. Александровский и др., 2002].
Понятие СБР было введено в классификацию психических расстройств относительно недавно и до настоящего времени вызывает много противоречий. Несмотря на значительные трудности диагностики, было проведено несколько эпидемиологических исследований СБР. Среди пациентов с СБР боль в спине — ведущая жалоба в 30-41% случаев, головная боль — 19-26%, боль в животе — 11-17%, в грудной клетке — 12%, в области лица — 12% случаев. Заболевание может возникать в любом возрасте, обычно в 30-40 лет, женщины заболевают чаще мужчин [R. Gatchel, M. Gardea, 1999; H. Kaplan и др.].
Иногда хроническая боль в спине может быть обусловлена ипохондрическим расстройством. В этом случае пациенты оказываются невосприимчивыми к заверениям врачей, что «с ними не происходит ничего страшного» и «данные методов исследования не выявляют патологии». Они твердо убеждены, что имеется соматическая причина страдания. Часто этому убеждению сопутствует болезненный страх. Благополучные результаты соматического и лабораторного обследования могут ненадолго переубедить пациента, но через какоето время жалобы появляются вновь.
При наличии депрессивных и тревожных нарушений необходима их коррекция дополнительным назначением антидепрессантов и, иногда, транквилизаторов. Выявленные негативные когнитивные составляющие боли (катастрофизация, пассивные стратегии преодоления боли) требуют включения в программу лечения рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии. Поведенческая психотерапия может оказать положительное влияние и при наличии кинезиофобии и выраженного болевого поведения. В последнем случае также необходима дополнительная разъяснительная работа с близкими пациента о целесообразности поощрения адаптивного и игнорирования неадаптивного поведения (см. «Коррекция психических нарушений при хронической боли в спине»).
Клинический пример
Пациенка С., 45 лет, инвалид III группы, в прошлом — работник турфирмы, не замужем. Обратилась с жалобами на интенсивную, изнуряющую боль в поясничной области, которая отмечается на протяжении 5 лет. Боль в пояснице, со слов больной, возникла без видимой причины, но при расспросе отмечена ее хронологическая связь с разрывом семейных отношений и внезапным изменением выгодных условий труда. Боль в спине служила поводом для обращения пациентки к специалистам разного профиля — неврологам, мануальным терапевтам, ревматологам, представителям нетрадиционной медицины — и проведению многочисленных обследований, включавших рентгенографию, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, общие и биохимические анализы крови, в том числе ревмопробы, не выявившие какихлибо специфических изменений. Пациентка не получала удовлетворения ни от одного из проведенных методов лечения, настойчиво продолжала поиск врача, который «поставит, наконец, правильный диагноз» и была настроена на оперативное лечение с целью удаления
Видео по теме
Источник: «Боль в спине»
Автор: Авторы: Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. 2013.
