центральной нервной системы Заболевания ЦНС

Патофизиология и заболевания центральной нервной системы

Психоз

Психоз — умственное состояние, характеризуемое утратой связи с реальной действительностью. Пациент может описывать разнообразные отклонения в восприятии, мыслях и идеях. Психоз — не определенная болезнь, т.к. психотические симптомы могут наблюдаться при депрессии и других изменениях настроения и медицинских состояниях, связанных с нарушением функции мозга. Психические болезни: шизофрения, шизоаффективное состояние, бредовые нарушения и некоторые депрессивные и маниакальные болезни. Наиболее распространенная психическая болезнь, которая включает все кардинальные психические симптомы, — шизофрения.

Основная статья: шизофрения

Антипсихотические средства

Антипсихотические (нейролептические) лекарственные средства — неоднородный фармакологический класс лекарств (табл. 8.11). Типичные нейролептики вызывают каталепсию (оцепенение) у животных, блокируя D2-рецепторы. Атипичные нейролептики в терапевтических дозах ее не вызывают.

К фенотиазинам относятся:

• лекарственные средства с алифатическими боковыми цепочками типа хлорпромазина;

• пиперидиновые производные (например, тиоридазин);

• пиперазиновые производные (например, трифлуоперазин и флуфеназин).

Другие классы антипсихотических средств:

• тиоксантены (например, флупентиксол и зуклопентиксол);

• бутирофеноны (например, галоперидол и дроперидол);

• дифенилбутилпиперидины (например, пимозид);

• замещенные бензамиды (например, сульпирид и амисульпирид);

• дибензодиазепины (например, клозапин);

• бензиксазолы (например, рисперидон);

• тиенобензодиазепины (например, оланзапин);

• дибензотиазепины (например, кветиапин);

• имидазолидиноны (например, сертиндол).

Читайте также: побочные эффекты нейролептиков.

Атипичные нейролептики

Читайте основную статью: Атипичные нейролептики

Эмоциональные расстройства

Первичные эмоциональные расстройства — глубокое депрессивное расстройство и биполярное эмоциональное расстройство.

Глубокое депрессивное расстройство

Читайте основную статью: депрессия

Стабилизаторы настроения

Литий

Литий — наиболее широко используемый стабилизатор настроения:

• применяют для предотвращения повторения маниакально-депрессивного психоза и текущего униполярного депрессивного расстройства (т.е. не мания);

• эффективен для лечения острой мании;

• используют иногда при стойкой депрессии, чтобы повысить эффективность антидепрессанта. Литий ингибирует путь, который фиксирует инозитол для ресинтеза полифосфоинозитидов. Поскольку поступление инозитола в мозг относительно мало, этот эффект лития может уменьшать концентрацию липидов, необходимых для трансдукции сигнала в головном мозге.

До начала приема лития необходимо проверить почечную функцию и функцию щитовидной железы

Вследствие неблагоприятных эффектов и противопоказаний перед начальной терапией необходимо проверить почечную функцию (мочевина, креатинин, электролиты) и функцию щитовидной железы. После начала терапии нужно проверять концентрацию лития в плазме каждые 5 дней с увеличениями дозы, пока концентрация не достигнет 0,6-1,0 мМ/л. Во время терапии каждые 2-3 мес нужно контролировать концентрацию лития наряду с почечной функцией. Функцию щитовидной железы необходимо определять каждые 6 мес.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. В начале терапии литием пациенты обычно жалуются на жажду, тошноту, неоформленный стул, мелкий тремор и полиурию, но эти эффекты обычно исчезают при длительной терапии. Другие неблагоприятные эффекты: увеличение массы тела, отеки и кожные высыпания. Длительным неблагоприятным эффектом может быть несахарный диабет, ведущий к полидипсии, т.к. литий ингибирует действие вазопрессина в почке, что приводит к потере воды. Зоб и явный гипотиреоз (реже) могут возникать из-за нарушений высвобождения гормона щитовидной железы.

Первыми признаками токсичности при концентрации лития в плазме, равной 1,5-2,0 мМ/л, являются анорексия, рвота, диарея, грубый тремор, атаксия, дизартрия, спутанность сознания и сонливость. Более поздние признаки (при концентрации лития в плазме более 2,0 мМ/л): нарушение сознания, нистагм, мышечные подергивания, гиперрефлексия и конвульсии. Кома и летальный исход происходят при более высоких концентрациях. При первых признаках токсичности нужно срочно измерить концентрацию лития в плазме. Если она высокая, необходимо прекратить поступление лития и провести мероприятия для увеличения выведения лития, включая гемодиализ.

Взаимодействие лития с другими лекарствами часто ведут к повышению концентрации лития в плазме. Такими препаратами являются:

• нейролептики (особенно галоперидол), которые увеличивают нейротоксичность;

• НПВС (кроме аспирина), которые увеличивают концентрацию лития в плазме за счет уменьшения экскреции;

• диуретики (особенно тиазиды), которые увеличивают концентрацию лития в плазме за счет уменьшения экскреции;

• кардиоактивные средства (дигоксин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), которые увеличивают риск нейротоксичности, возможно вторично из-за мембранных эффектов.

Читайте также: Препараты для лечения маний

Карбамазепин

Карбамазепин может быть так же эффективен, как литий, в предотвращении повторений БЭР и в лечении острой мании. Он обычно показан при быстрой, циклически повторяющейся биполярной болезни.

Карбамазепин используют совместно с литием. Механизм действия, вероятно, обусловлен эффектами на систему вторичных посредников. Карбамазепин ингибирует приток кальция через NMDA- и ГАМКв-рецепторы. Кроме того, лечение карбамазепином ведет к натриевой канал-зависимой мембранной стабилизации и потенцированию а2-адренорецепторов.

В начале терапии карбамазепин стимулирует собственные катаболические ферменты в печени, поэтому, чтобы установить дозу, необходимо проверить концентрацию в плазме.

Неблагоприятные эффекты карбамазепина включают сонливость, диплопию, тошноту, атаксию, сыпь и головную боль. Гематологическими нарушениями могут быть агранулоцитоз и лейкопения, поэтому пациентов необходимо обследовать и предупредить о возможной лихорадке и инфекциях, которые могут вызывать агранулоцитоз. Рекомендуется измерение концентрации карбамазепина в плазме и проведение полного анализа крови каждые 2 нед в течение первых 2 мес терапии.

Острая токсичность карбамазепина проявляется диплопией, атаксией, гиперрефлексией, клонусом, тремором и угнетением.

Взаимодействие карбамазепина с другими лекарствами:

• с литием: возможны неблагоприятные эффекты на ЦНС карбамазепина и карбамазепиновая токсичность, несмотря на нормальную концентрацию карбамазепина в плазме. Однако комбинации лития и карбамазепина могут быть более эффективны, чем применение одного препарата;

• с нейролептиками: вызывает сонливость и атаксию;

• с ТЦА: уменьшение концентрации ТЦА в плазме в результате индукции фермента карбамазепином;

• с MAOI: ускорение «сырной реакции». Карбамазепин — индуктор ферментов (см. главу 4), поэтому он влияет на концентрацию в плазме многих лекарственных средств, метаболизирующихся в печени.

Натрия вальпроат и натрия дивальпрокс

Вальпроат — эффективный стабилизатор настроения. Его можно использовать как препарат первой линии терапии или в качестве дополнения в рефрактерных случаях. Дивальпрокс — смесь вальпроата натрия и вальпроевой кислоты; улучшает биодоступность и толерантность. Активная часть представлена вальпроатом.

Механизм действия вальпроата до конца не выяснен. Известно, что он увеличивает синтез, оборот и высвобождение ГАМК, а также ингибирует поступление Са2+ в клетку через активацию NMDA-рецептора. Возможно связанный с этими двумя действиями вальпроат увеличивает функцию серотонинергической системы и уменьшает функцию дофаминергической системы.

Неблагоприятные эффекты вальпроата: гастроинтестинальные (тошнота, рвота, диарея), на ЦНС (угнетение, атаксия, дизартрия, тремор) и на печень (постоянное повышение активности печеночных трансаминаз, редко — гепатотоксичность с летальным исходом). Препарат может также вызвать потерю волос.

Новые противоэпилептические средства для лечения биполярного эмоционального расстройства

Для лечения биполярного эмоционального расстройства разрабатывают все новые противоэпилептические средства, но только ламотриджин превосходит существующие средства терапии. Ламотриджин, как полагают, ингибирует нейрональное возбуждение. Он ингибирует токи натрия, селективно взаимодействуя с натриевым каналом и приводя его в неактивное состояние, и впоследствии подавляет высвобождение глутамата (возбуждающей аминокислоты).

Полученные данные свидетельствуют, что препарат эффективен при толерантности к лечению биполярного эмоционального расстройства, а также может иметь значение при терапии депрессивной стадии заболевания.

Тревожные расстройства

Психологические симптомы тревожного расстройства: рассеянность, неприятное и неопределенное предчувствие, которое часто сопровождается физическими симптомами автономного возбуждения в виде головной боли, потоотделения, трепета, желудочного расстройства, стеснения в груди и беспокойства. Беспокойство поддерживается чувством неизбежно надвигающейся опасности и подталкивает пациента к действиям, чтобы противостоять угрозе, которая является обычно неизвестной, внутренней, неопределенной или имеет конфликтное происхождение (со стимуляцией противоположных эмоций, например волнения и вины). Это беспокойство отличается от опасения, которое является ответом на угрозу, которая известна, внешняя, определенная или имеет неконфликтное происхождение. Беспокойство — общий симптом различных психических заболеваний и преобладающий признак при фобиях, панических нарушениях и одержимо-навязчивом состоянии. Другие тревожные расстройства включают генерализованное тревожное расстройство, посттравматические стрессовые расстройства и истерические конверсионные реакции.

ГАМК и 5-НТ— два нейромедиатора, наиболее вовлеченные в этиологию тревожных расстройств

Норэпинефрин также играет определенную роль, особенно в панических расстройствах. Отсутствуют доказательства, подтверждающие роль этих нейромедиаторов, но функциональное отображение бен-зодиазепиновых рецепторов в головном мозге показало различия в рецепторном связывании в височных долях у пациентов с паническими расстройствами и у нормальных субъектов. Бензодиазепины действуют на ГАМК-рецепторный комплекс.

Тревожные расстройства лечат анксиолитиками и антидепрессантами. Читайте также:

Анксиолитики

Бензодиазепины

Действие бензодиазепинов (табл. 8.14) осуществляется через потенцирование действия ГАМК, главного тормозного нейромедиатора в ЦНС. Бензодиа-зепиновый рецептор лежит в пределах ГАМКа-рецепторного комплекса, и бензодиазепины увеличивают тормозную активность (рис. 8.31). Бензодиазепины уменьшают тревогу, а продолжительность их действия в некоторой степени зависит от периода полувыведения препарата (см. далее).

Неблагоприятные эффекты бензодиазепинов: появление зависимости и возможность злоупотребления. Толерантность к их эффектам развивается в пределах 14 дней, затем эффективность снижается. Внезапное прекращение приема после длительного применения бензодиазепинов может вызвать синдром отмены, характеризующийся бессонницей, тревогой, тремором, потерей аппетита, звоном в ушах и нарушениями восприятия. Контролируемую отмену бензодиазепинов проводят путем переключения на эквивалентную дозу бензодиазепина с длительным периодом полувыведения (например, диазепама) и постепенного сокращения дозы на 1/8 часть каждые 2 нед. Этот процесс может продолжаться от нескольких недель до одного года, в зависимости от степени толерантности.

Общие неблагоприятные эффекты бензодиазепинов — сонливость, атаксия и замедленность психомоторной реакции выполнения действия. Необходимо соблюдать осторожность при вождении транспорта или управлении промышленным оборудованием. Эти побочные эффекты могут стать более заметными через несколько недель, т.к. длительный период полувыведения некоторых бензодиазепинов ведет к накоплению препарата. Может происходить растормаживание пациента с появлением агрессии, но это наблюдается редко и более вероятно для бензодиазепинов с коротким периодом действия (например, мидазолама).

Бензодиазепины показаны только для краткосрочного применения при неприемлемо тяжелой тревоге

Серьезное беспокойство может сочетаться с бессонницей или быть краткосрочным психосоматическим, органическим или психическим заболеванием. Диазепам (5-20 мг/сут) — наиболее часто назначаемый анксиолитик. Использовать бензодиазепины для лечения непродолжительного умеренного состояния тревоги нецелесообразно, т.к. зависимость и синдром отмены после приема бензодиазепинов, предписанных как анксиолитики, более проблематичны, чем принимаемые в качестве снотворных средств. Альпразолам эффективен при панических атаках.

Периоды полувыведения бензодиазепинов

• Диазепам: 14-70 час (при монотерапии активен до 200 час)

• Нитразепам: 15-30 час

• Лоразепам: 8-24 час

• Темазепам: 3-25 час

• Оксазепам: 3-25 час

Рис. 8.31 Действие агонистов и антагонистов бензодиазе-пинового и ГАМК-рецепторов. С1-канал, часть рецептор-связанного канала (РСК), существует в открытом и закрытом состоянии. Этот РСК имеет два определенных лиганд-распознающих центра: участок ГАМК (С) и участок бензодиазепина (В). Равновесие между закрытым и открытым состоянием С1-канала определяется агонистами ГАМК. Ни агонисты, ни антагонисты бензодиазепиново-го участка рецептора сами по себе не вызывают открытие канала. Однако ГАМК-агонист-индуцированное открытие канала облегчается сопутствующими агонистами бензодиазепина. Более того, отрицательные модуляторы бензодиазепина уменьшают способность ГАМК открывать каналы, а антагонисты бензодиазепина могут заблокировать эффект негативных модуляторов. G- и В-распознающие центры, вероятно, взаимодействуют аллостерически, причем В-участок функционирует как модулятор G-участка.

Азапироны

Буспирон — первый из нового класса лекарственных средств, названных азапиронами, которые действуют, уменьшая 5-НТ-нейротрансмиссию, являясь частичным агонистом 5-НТ1А-рецепторов. 5-НТ1А-рецепторы — ингибирующие пресинаптические рецепторы; в результате их активации уменьшается возбудимость нейронов 5-НТ. Буспирон не действует на бензодиазепиновый ГАМК-рецепторный комплекс, поэтому препарат нельзя использовать для облегчения бензодиазепинового синдрома отмены. Буспирон — не снотворное.

Неблагоприятные эффекты буспирона: нервозность, головная боль и легкое головокружение.

Буспирон предназначен для краткосрочного использования при генерализованном тревожном расстройстве

Анксиолитический эффект буспирона развивается постепенно — через 1-3 нед. В отличие от бензодиазепинов, у буспирона отсутствует седативный эффект и ухудшение когнитивной функции, риск привыкания и зависимости минимален. Препарат не потенцирует угнетающее действие алкоголя.

Антагонисты β-адренорецепторов

Антагонисты β-адренорецепторов (типа пропранолола) уменьшают частоту сердечных сокращений и другие проявления возбуждения β-адренорецепторов (симпатическая активность).

Пропранолол:

• ослабляет соматические проявления тревоги, характеризующиеся заметным симпатическим автономным возбуждением (например, сердцебиением и тремором);

• полезен при социальной фобии и уменьшает признаки автономного возбуждения, предотвращая увеличение тревожности;

• уменьшает состояние тревожности у музыкантов, для которых важен прекрасный двигательный контроль.

Антидепрессанты

Некоторые антидепрессанты имеют определенные показа

Видео по теме

«Фармакология».